Le financement de la réforme

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L’équation financière du « 100% Santé », le grand inconnu de la réforme

Bien que le coût global de la réforme 100% Santé soit complexe à évaluer – compte-tenu des incertitudes sur les pratiques tarifaires des professionnels de santé et des choix d’équipement par les assurés – le Ministère de la Santé avance un coût de 1 milliard d’euros pour l’Assurance maladie et les complémentaires, à horizon 2023. A ce montant devra être ajouté l’effort fourni par les filières professionnelles de l’optique, du dentaire et de l’audio. Le partage du coût financier est aujourd’hui au cœur des débats entre le gouvernement, les fédérations d’organismes complémentaires et syndicats de professionnels.

Selon les premières analyses produites par l’Assurance maladie et les fédérations d’assurances ou de mutuelles, le reste-à-charge zéro (ou “RAC 0”) en dentaire devrait représenter le coût le plus important avec une addition de 1,2 milliards d’euros (700 millions d’euros pour la Sécurité sociale et 500 millions pour les complémentaires[1]). Le second poste de coût serait celui des audioprothèses avec un montant de 300 millions d’euros (100 millions pour la Sécurité sociale et 200 millions pour les complémentaires[2]). Enfin, le RAC 0 en optique devrait compenser en partie les coûts en audio et en dentaire, à hauteur de 400 ou 450 millions d’euros de gains selon la FFA[3].

 

 

Prothèses dentaires : des évolutions de la base de remboursement contrastées selon les actes

L’évolution de la base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale sera distincte selon les types de prothèse et selon la localisation de la dent. Ainsi, la BR sera augmentée pour les couronnes et Inlay onlay, mais sera au contraire abaissée pour les Inlay core.

Les complémentaires quant à elles verront leur participation encadrée par des plafonds de prise en charge.

Répartition des dépenses pour une prothèse dentaire (panier 100% Santé mis en place progressivement à paritr de 2019)

Source : Mutualité française et CNAM, Dossier de presse « Accord avec les chirurgiens-dentistes au service d’une meilleure sante buccodentaire en France », 05/06/2018

Pour les organismes complémentaires, cette réforme pourrait coûter 500 millions d’euros[4].

Prothèses auditives : des tarifs encadrés et une base de remboursement revue à la hausse

Les tarifs seront davantage encadrés grâce aux Prix Limites de Vente (PLV) dégressifs et à un plafond de prise en charge des assurances maladie obligatoire ou complémentaire limité à 1 700 € dans le cadre des contrats responsables.

La Sécurité sociale verra sa BR doubler concernant les équiments pour les adultes (de 200€ aujourd’hui à 400€ à partir de 2021). De même pour les patients de moins de 20 ans, la BR sera en moyenne revue à la hausse pour atteindre 1 400€ dès 2019 (contre 900€ aujourd’hui pour un équipement de classe I).

Répartition des dépenses pour une aide auditive (panier 100% Santé à partir de 2020)

Source : Mutualité française

Concernant l’effort financier global des organismes complémentaires pour les audioprothèses, plusieurs estimations ont été avancées, entre 200 millions[5] et 270 millions d’euros[6].

Optique : un encadrement des tarifs accompagné d’une baisse des remboursements hors panier 100% Santé

L’AMO participe aujourd’hui à hauteur de 4% du coût des équipements optiques. Cette participation atteindra 18% dans le cadre du panier de soins 100% Santé.

A contrario, les équipements du panier avec une libre tarification seront moins bien remboursés (baisse de la part de l’Assurance maladie et des plafonds de remboursement des complémentaires, de 50 euros pour ces derniers[7]).

Les organismes complémentaires espèrent des économies grâce à la réforme en optique, jusqu’à 280 millions d’euros selon la Mutualité française[8]. Les filières professionnelles craignent une baisse de chiffre d’affaires de 400 millions d’euros[9], compte tenu des PLV et d’un moindre recours aux équipements de Classe B. La réforme impacte ainsi différement ses parties prenantes.

L’équilibre économique du reste-à-charge zéro est d’autant plus difficile à évaluer que des coûts supplémentaires s’appliqueront, au-delà du remboursement des soins.

Les organismes complémentaires devront en particulier porter le coût de la mise en conformité de leurs offres et contrats, y compris les contrats collectifs négociés avec les branches professionnelles.

Dès à présent, ces transformations doivent se traduire au niveau des fédérations et des équipes dirigeantes par des réflexions portant sur l’ensemble de leur chaîne de valeurs. Au-delà du simple respect de la réglementation, ce travail est primordial pour anticiper et tirer profit des transformations profondes qui émergeront de la réforme.

 

Les réflexions que doivent porter les organismes complémentaires
recouvrent l’ensemble de leur chaîne de valeurs

Enfin, d’autres facteurs auront un impact significatif sur l’enveloppe globale de la réforme comme l’effet de rattrapage lié à l’incitation à se faire soigner pour les personnes ayant jusque-là refusé de recourir aux soins.

Les incertitudes demeurent nombreuses et ne permettent pas aux différents protagonistes de s’accorder sur le coût de la réforme. Avec l’application progressive des mesures à partir de 2019 et la poursuite des négociations avec les filières, l’impact économique de la réforme devrait se préciser au fil des semaines.

[1] L’Argus de l’assurance, « Rac 0 dentaire : 100 M€ par an pour les complémentaires », 04/06/2018

[2] Le Monde, « Lunettes, prothèses auditives et dentaires : Macron promeut le reste à charge zéro », 14/06/2018

[3] Les Echos, « Reste à charge zéro : les complémentaires santé priées de ne pas augmenter leurs prix », 24/05/2018

[4] L’Argus de l’assurance, ibid.

[5] Le Monde, ibid.

[6] Mutualité française, « Reste à charge nul – « 100% Santé », Synthèse des éléments connus à l’issue de la phase de concertation », juillet 2018

[7] Ibid.

[8] Ibid.

[9] Les Echos, « « Reste à charge zéro » en santé : un équilibre économique difficile à trouver », 13/06/18